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L’entorse de la cheville : la comprendre, la soigner

28 février 2013
Blessure course à pied

L’entorse est une pathologie fréquente puisqu’on dénombre 6000 cas par jour en France suivant les sources consultées. Et son coût pour la société dépasse le million d’euros par jour…

Philippe Prido, podologue du sport sur Toulouse et également pratiquant course à pied et triathlon, développe le sujet.

« Cette pathologie n’est pas propre à la pratique sportive mais touche toute la population, même si elle représente 15 à 20% des traumatismes sportifs.

La plupart du temps il s’agit d’entorses bénignes ou considérées comme telles (dans 2/3 des cas) mais nous reviendrons sur la notion de gravité plus tard.

Le but de cet article n’est pas de faire une énumération des signes cliniques et des différents stades (car internet regorge de descriptifs sur le sujet).

Je vais ici m’attacher à décrire les mécanismes intrinsèques de l’entorse, les éléments prédisposants et la conduite à tenir à court terme et à moyen terme et enfin l’action du podologue dans la prise en charge thérapeutique.

Anatomie et Physiologie

La cheville est l’articulation qui relie le pied à la jambe par l’intermédiaire d’une mortaise péronéo tibiale qui va glisser sur l’astragale ou talus et qui assure des mouvements de flexion-extension du pied. Mais il existe d’autres mouvements d’amplitude plus réduite que sont la rotation interne et externe et l’abduction et l’adduction du pied. La combinaison de ces mouvements aboutit à des mouvements plus complexes que sont l’éversion et l’inversion (pour se les représenter on parle de manière schématique de la position du pied du cavalier dans un étrier pour l’éversion et du footballeur qui shoot pour l’inversion) .

Pour être stable la cheville sera maintenue pas des ligaments latéraux et des muscles qui viennent de la jambe et se terminent dans le pied. Ce système ingénieux qui assure la stabilité du pied est mis à mal dès que le sol n’est pas uniforme et que les forces lors de réception des sauts sont équivalentes à plusieurs centaines de kilos. Dans ces conditions, pour résister, les structures doivent pouvoir amortir le choc par des mécanismes adaptatifs spécifiques du pied.

Ceci sera valable la plupart du temps mais il arrive que dans certaines conditions le pied se dérobe et aboutisse à une entorse. Même s’il existe des entorses internes du pied le plus souvent on parle d’entorses externes. Ceci se comprend d’autant mieux que dans un déroulé classique du pied au sol l’impact se fera par la partie postéro-externe du pied. Nous ne parlons pas ici de la foulée mais du déroulé du pas. Pour bien comprendre le mécanisme qui nous permet de rester stable sur ses pieds il faut savoir que les tendons ont des propriétés élastiques mais que les ligaments ne sont pas extensibles. Ils possèdent des capteurs sensitifs qui, lorsque la tension est trop forte, donne l’information par voie réflexe aux muscles pour se contracter. Cette notion réflexe est d’autant plus importante que le temps de réaction va conditionner la possibilité de mettre en jeu les systèmes posturaux qui régissent l’équilibre.

anatomie du pied

Le problème réside surtout dans ces trois composantes : temps de réaction, capacité de réaction, et structures adaptées à cette réaction.

Nous avons vu que les ligaments n’ont pas de propriétés élastiques. Donc passé le cap informatif des capteurs de tension décris plus haut, il va se produire des micro déchirures dans un premier temps, associées à un phénomène plus ou moins douloureux suivant la gravité de l’entorse. Je ne décrirai pas en détails les signes fonctionnels qui vont de la simple ecchymose à l’œdème généralisé du pied et de la simple gène fonctionnelle à l’incapacité à poser le pied au sol. Je vais essayer de faire comprendre pourquoi une entorse n’est jamais bénigne et qu’elle doit toujours être prise au sérieux et ce d’autant plus que le sujet pratique la course à pied ou un sport de pivot en général.

En effet plus l’entorse est mineure plus elle sera traitée par le mépris et le dénis. Or à ce stade, le signe d’alerte est déjà atteint surtout si ce n’est pas une première fois. Il peut s’agir d’un problème morphologique qui prédispose à des mouvements en inversion comme un tendon d’Achille court ou un varus de l’axe du calcanéum, un pied creux très prononcé, une mauvaise qualité du système stabilisateur du pied par laxité ligamentaire (une chaussure à l’effet pronateur ou supinateur non adapté à la morphologie ou à la foulée du coureur). Je ferais une petite parenthèse pour répéter que l’étude du pied en statique et en dynamique n’est pas la même et que le choix des chaussures devra se faire sur ces critères posturo dynamiques qui doivent être étudiés de manière conjointe avec des podologues spécialisés dans la pratique sportive et des professionnels du conseil de la chaussure. Tout cela devra être envisagé dans le cas d’une reprise d’activité sportive avec des séquelles d’entorses bénignes

La récidive d’ une entorse sera à prendre avec beaucoup de sérieux car qu’elle soit récente ou ancienne, cela va confirmer que le système de protection anti entorse est déficient .Les micro-déchirures des ligaments ont fait place à des ligaments traumatisés et plus lâches, moins capable d’assurer la stabilité. Et on constate à un stade avancé : un diastasis peronéo tibial qui est un bâillement où le talus (ou astragale) va devenir mobile et peut même aboutir à une fracture mono voire bimalléolaire dans certains cas.

Avant d’en arriver à ce stade il sera toujours nécessaire de traiter une entorse dès sa survenue initiale. Quand on parle de traitement il serait plus judicieux de parler de « prise en charge » car le traitement n’est pas seulement médical, il passe par la prévention de manière prépondérante. Il existe en effet une notion fondamentale qui doit être retenue, c’est la dichotomie entre les symptômes douloureux qui disparaissent très vite, et la cicatrisation complète ligamentaire qui dure plusieurs mois allant même jusqu’à une année. On sait pour en rencontrer tout les jours qu’il n y a pas pire patient que le sportif confirmé car le repos et l’attente ne font pas partie de son univers conceptuel. Il sera d’autant plus difficile de faire comprendre que la reprise après une entorse devra respecter la règle des 5 R : repos, reprise, raisonnable, régulière et raisonnée.

pied

On a souvent vu le passage sur une hémisphère surmontée d’un plateau, dans les cabinets de kinés en rééducation d’entorses. Il semble d’autant plus intéressant de faire un travail spécifique en amont de la lésion. Le travail de Préparation Physique Général (ou PPG) est fondamental car il est très souvent négligé par le runner moyen, plus enclin à consacrer son temps à la recherche de l’entrainement performant au détriment de ce travail proprioceptif. La nature fait souvent bien les choses et si elle a disposé des capteurs sensitifs et de pression au niveau du pied, cela est évident que c’est pour qu’ils jouent un rôle. L’entrainement proprioceptif va permettre de réduire le temps de réaction qui donne l’information aux muscles concernés pour lutter contre l’entorse.

Il y a quelques semaines, j’ai été amené à faire une intervention sur l‘amorti. Dans le cas de l’entorse, l’amorti va plutôt être un handicap, car il va rallonger le temps de réaction réalisant un shunt au niveau de la boucle réflexe, temps précieux (quelques millisecondes) qui peut conduire à la lésion ligamentaire, et qui peut être accentué par la fatigue pendant l’effort ou le sur entrainement. D’où la notion prépondérante du choix de l’interface que l’on choisit entre le pied et le sol : Le choix des chaussures de running (ou pas) et/ou le choix de la semelle orthopédique (ou pas).

Une nouvelle problématique qui dépend de plusieurs paramètres. Il a quelques années on plâtrait les entorses (et je l’ai subi) même lorsque la gravité n’était pas prouvée, ce qui aboutissait à une fonte musculaire d’autant plus dommageable qu’elle rendait plus vulnérable la cheville au sortir du plâtre. Ceci s’entendant sans fracture bien entendu… La nécessité du mouvement pour la préservation musculaire s’impose quand elle est possible ce qui ne veut pas dire que la reprise de l’activité doit se faire dans les mêmes conditions qu’avant le déclenchement de l’entorse.

Je vais essayer de terminer sur une interrogation qui une fois encore, devra être traitée au cas par cas pour ne pas être comprise comme dogmatique ou conceptuelle. En tant que podologue nous avons un rôle décisif dans la prise en charge de l’entorse et la réalisation de semelles orthopédiques doit se concevoir en sachant à quel moment nous intervenons:

-Sur une entorse « récente », la semelle se voudra plutôt stabilisatrice pour éviter la récidive (et le patient sera revu pour un suivi régulier et diminuer le calage trop figé, quand le trouble morpho statique le permet).

-Sur des entorses moins récentes on s’attachera à faire des semelles pour lesquelles les éléments proprioceptifs de stimulation trouveront leur place. A tout moment il faudra contrôler les deux aspects biomécaniques et proprioceptifs et ce contrôle sera revu en fonction de l’activité sportive considérée : sport de pivot ou geste unilatéral.

Pour finir je dirais qu’il existe de nombreux traitements avec différents acteurs médicaux et paramédicaux où chacun à sa place. Pour ma part il m’arrive de placer des bandes de tape (voir article sur les bandes de k taping) qui permettront de compléter le traitement orthétique des semelles. L’effet drainant des tapes réduisent l’œdème de l’entorse récente et suivant la pose, permettront d’avoir un maintien relatif laissant la liberté de mouvement. Ceci étant provisoire avant d’envisager des solutions à plus long terme.

Philippe Prido- Podologue du sport

Fév 28, 2013sylvaine
Saucony ProGrid Kinvara 3, le test vidéo de RémiPUMA et sa FAAS 300 TR
Comments: 9
  1. Anonyme
    15 février 2018 at 21 h 20 min

    Bonjour
    Il y a 5 semaines je me suis fait une entorse aucune douleur mais la malléole sorté de sont axe j'ai saigné énormément donc des deux côtés pas de fractures après radio pas d'immobilisation ont me conseille de marcher après 5 semaines les bleus et hématomes ont disparu mais j'ai la cheville bloquée à la flexion du genou et c'est toujours un poteau pour finir le tour de la malléole gonfle après l'effort, et enfin l'année dernière je me suis fait un lumbago aigu qui se réveille vue que je ne peux pas fléchir le genou. Svp quesque je dois faire sachant que je fais déjà du kiné et lui me dit que sa va

    ReplyCancel
  2. Manu
    19 juin 2015 at 9 h 11 min

    Bonjour,
    Je me suis fait une entorse à la cheville la semaine dernière, après radio, le médecin m'annonce 45 jours d'immobilisation pour suspicion de fracture non déplacé du péroné et il me prescrit un scanner pour confirmer. Le compte rendu dit qu'il n'y a pas de fracture, tant mieux, puis-je lever ma chaussure orthopédique? Mais je me demande aussi si le scanner est un examen précis, car sur le net on parle souvent d'IRM ou d'échographie...
    Est ce que le scanner voit les ligament et les problèmes osseux si il y a?
    si non, quelle est l'examen à faire pour une entorse?
    Le but étant de bien prendre en charge mon entorse pour pouvoir recourir comme avant dans quelques mois.
    Merci.

    Manu

    ReplyCancel
  3. Pierref
    27 mai 2015 at 11 h 28 min

    Bonjour Ahmed, j'ai eu de dizaines d'entorse, le bain de pied dans une bassine d'eau salée ( gros sel de cuisine, ne pas hésiter à saturer l'eau, le sel reste au fond) pendant 20 min et 2 ou 3 fois par jours si possible, sac d'haricots surgelé sur la cheville ou pack avec un liquide spécial en pharmacie, penser à mettre un mouchoir ou une chaussette pour protéger la peau absolument ! massage doux à l'arnica, cheville maintenue un peu en hauteur dans le lit, ... et cela devrait s'atténuer.

    ReplyCancel
  4. Ahmed
    17 mai 2015 at 12 h 22 min

    Ça fait deux mois que j'ai eu une entorse de cheville.. Je ne ressens plus de douleur mais j'ai toujours un œdème qui persiste !! Des conseils s'il vous plaît.

    ReplyCancel
  5. Marie
    18 mars 2015 at 18 h 36 min

    Bonjour,

    Je me suis faites une entorse de la cheville droite le 27 septembre 2014, et ma cheville est toujours gonflée un peu et j'ai des œdèmes qui persistent et le plus embêtant c'est que j'ai toujours mal à longueur de la journée et le plus où j'ai mal c'est au tendon d'achille. Mais quand je fais la technique pour savoir si j'ai une rupture du tendon cela n'est pas alertant je viens de passer une radio et c'est écrit que j'ai une calcification sous périodistée malléolaire interne sans connotation péjorative, qu'est ce que cela veut dire ??
    Je vais passer un irm mercredi prochain pour voir plus
    Mais qu'est ce que vous en pensez parce que j'ai mal autour de la cheville de partout surtout au tendon d'achille et encore plus quand on m'appuie dessus, et j'ai mal au dessus du tendon d'achille et sur le dessus du pied.

    Alors qu'en pensez vous ??
    Cordialement

    ReplyCancel
  6. karim
    9 août 2014 at 22 h 46 min

    Met ton pied dans un bain de glace chaque soir ne met pas de bandage et repose toi

    ReplyCancel
  7. Belinda
    16 octobre 2013 at 14 h 27 min

    Bonjour

    Cela fait des années que j'ai une entorse a la cheville gauche. C'est resté enflé malgré des soins. Chaque été j'ai la cheville gonflé d'avantage et c'est assez douloureux en fin de journée. Merci de me conseiller.

    ReplyCancel
  8. philippe PRIDO podologue
    3 juin 2013 at 1 h 04 min

    bonjour
    comme decrit plus haut le mécanisme de l entorse repose sur plusieurs parametres , la stabilité de la cheville , le terrain et les chaussures
    un modele a tendance supinatrice permettra de moins verser sur le bord externe mais cela dépendra aussi de ll angle que fait le pied avec l axe de la marche
    le travail devra auusi se faire en préventif par un gainage musculaire et tendineux avec renforcement de la préparation par des manoeuvres qui agissent sur la proprioception comme les terrains irréguliers entre autres
    dans un deuxieme temps des semelles limittant les appuis externes peuvent reduire les risques d entorses et assurer le pieds dans des mouvements latéraux

    Philippe Prido Podologue du sport

    ReplyCancel
  9. joel
    26 mai 2013 at 15 h 41 min

    "Bonjour,
    courant principalement en chaussures neutre, je suis sujet a des grosses entorses avec chutes et vu que mes entorse ce font que la cheville parte sur l exterieur du pied pensez vous que si je me dirige vers des chaussures supinateurs diminuras les risques d antorses ? je vous re-merci par avance Joel."

    ReplyCancel

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